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Le lesioni critiche si riferiscono a lesioni con valutazione angiografica coronarica della stenosi del diametro luminale coronarico ≥ 50% e ≤ 70%.

Although coronary angiography is the "gold standard" for coronary anatomy assessment, there are still great limitations in judging the severity of lesions and identifying the vulnerable nature of plaques.

Considerando la diversità anatomica delle lesioni borderline, ci sono poche prove nella medicina basata sull'evidenza e il trattamento clinico tende ad essere empirico. Allo stesso tempo, l'intervento coronarico è invasivo e rischioso.

Quindi, come definire la lesione borderline, come valutare la lesione borderline e il suo significato, e se intervenire con la lesione borderline è uno dei problemi difficili che affliggono i medici interventisti.

Allo stato attuale, i metodi di valutazione del processo decisionale clinico per il trattamento delle lesioni coronariche borderline sono suddivisi in esami non invasivi e invasivi. Gli esami non invasivi includono principalmente test di esercizio sul tapis roulant, CTA coronarica e imaging di perfusione miocardica da stress. Gli esami invasivi includono FFR, IVUS e OCT.

1. Ispezione non invasiva

Il test di esercizio del tapis roulant è un metodo di esame non invasivo semplice, economico e relativamente sicuro. È ampiamente utilizzato nella diagnosi e nella valutazione della prognosi della malattia coronarica e di altre malattie cardiovascolari, ma è relativamente incline a falsi negativi e falsi positivi, il che richiede una valutazione completa da parte dei medici.

Pertanto, la nascita dell'imaging di perfusione miocardica da radionuclide da stress ha costituito l'insufficienza del test di esercizio del tapis roulant. L'intervento interventivo deve essere effettuato per i pazienti il cui stress test suggerisce un'ischemia miocardica su vasta area.

L'arteria coronarica CTA è un metodo comune per l'esame clinico della malattia coronarica ed è di grande importanza per la diagnosi di malattia coronarica. La composizione della placca può essere riflessa dal valore CT: il componente di calcificazione ha il valore CT più alto, seguito dal componente della fibra e il componente lipidico ha il valore CT più basso.

Pertanto, i medici devono prestare attenzione a un basso valore TC. Negli studi generali, <30 HU è definita come una placca a bassa attenuazione (che si riferisce alla placca della componente lipidica con il valore CT più basso e la più facile da rompere).

Tuttavia, il valore CT della placca è influenzato da molti fattori, come l'agente di contrasto, il volume della placca, lo spessore dello strato, la tensione del tubo e così via. Inoltre, i valori CT delle placche lipidiche e delle placche fibrose si sovrappongono ed è difficile distinguerli utilizzando i soli valori CT. Pertanto, l'attuale ricerca si basa principalmente su procedure speciali per identificare quali placche sono placche a bassa attenuazione.

2. Ispezione invasiva

La riserva di flusso sanguigno coronarico frazionario (FFR) è il rapporto tra il flusso sanguigno massimo fornito al miocardio nell'area innervata dall'arteria coronaria della stenosi epicardica e il flusso sanguigno massimo fornito al miocardio quando la stessa arteria coronaria è normale. Il rapporto tra la pressione media nell'arteria coronaria distale e la stenosi e la pressione media nell'aorta all'orifizio dell'arteria coronaria.

• Se la lesione si trova nel tronco principale sinistro, il valore del punto di taglio è ≤ 0,8, si può considerare che è necessario un intervento;

• Se la lesione si trova nella parte distale o centrale del tronco principale, il valore del punto di taglio FFR ≤ 0,75 richiede l'intervento;

• Se la lesione è prossimale all'arteria discendente anteriore, è necessario l'intervento quando l'FFR può essere 0,76 o 0,78.

L'ecografia intravascolare (IVUS) può fornire immagini in sezione trasversale in tempo reale del lume e della parete del tubo, misurare con precisione il diametro e l'area della sezione trasversale del vaso sanguigno e può identificare il grado di stenosi e le proprietà della placca delle lesioni critiche osservate sull'angiografia coronarica. In particolare, può mostrare chiaramente le caratteristiche delle lesioni alle aperture e alle biforcazioni che sono difficili da visualizzare mediante angiografia coronarica.

The "Chinese Expert Consensus on the Application of Intravascular Ultrasound in Coronary Artery Diseases (2018)" pointed out: Early research suggests that for non-left main trunks, including left anterior descending artery, left circumflex artery, right coronary artery and its main branch proximal lesions, interventional treatment The threshold values for IVUS are area stenosis> 70%, minimum lumen diameter ≤ 1.8 mm, and MLA ≤ 4.0 mm².

The results of meta-analysis in recent years have shown that the IVUS cut-off value for interventional therapy is MLA <2.8 mm² for lesions other than the left main trunk and reference vessel diameter> 3 mm; for lesions with a reference vessel diameter <3 mm, the IVUS cut-off value for interventional therapy For MLA <2.4 mm².

For the left main disease, it is generally believed that the MLA> 6.0 mm² in the left main disease can be used as the limit value for delaying interventional therapy.

Gli attuali studi clinici in Asia suggeriscono che MLA 4,5 mm² può essere utilizzato come soglia per giudicare se esiste un'ischemia, ma sono necessari più dati per dimostrarlo. Per i pazienti con una MLA da 4,5 a 6,0 mm², si raccomanda la FFR per valutare l'ischemia.

La tomografia a coerenza ottica (OCT) può ottenere una risoluzione spaziale di 4-16 μm, che ha una risoluzione spaziale intravascolare superiore a IVUS. Nell'identificazione di placche vulnerabili, OCT ha un importante valore clinico nell'identificazione dello spessore del cappuccio in fibra malata e della dimensione del nucleo lipidico.

In 2020, a study published in ACC Cardiovascular Imaging used OCT to perform retracement imaging of three epicardial coronary arteries (RCA, LAD, LCX). Analyzing the type and distribution of plaque, it is proposed that when the tube wall loses the normal three-layer structure, it is defined as plaque formation, and the minimum lumen area (MLA) <3.5 mm² is defined as stenosis.

In base alle caratteristiche dell'immagine OCT, le placche sono divise in tre categorie: placche fibrose (FP), placche calcificate (FCP) e placche aterosclerotiche (FA). Tra questi, FA prende lo spessore del cappuccio in fibra di 80 μm come valore limite e può essere suddiviso in placca aterosclerotica con cappuccio in fibra spessa (ThCFA) e placca aterosclerotica con cappuccio in fibra sottile (TCFA).

When multiple types of plaques appear in the same frame of image, the plaque type with higher vulnerability (FP

Nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni borderline, il vantaggio di OCT risiede nell'identificazione accurata di trombi, placche vulnerabili e lesioni minori come l'erosione intimale e le lacrime intimali.

To sum up, in the current situation where evidence-based medicine is not yet sufficient, Lepu suggests that we should focus on the comprehensive evaluation of patients' clinical manifestations, combine immediate interventional effects with long-term benefits, and pass various non-invasive and invasive examinations. A comprehensive and systematic evaluation of borderline lesions is carried out, and patients with borderline lesions that are necessary for interventional intervention and may have long-term benefits are screened out, and then more targeted and reasonable interventions are carried out.