Le lesioni critiche si riferiscono a lesioni con valutazione angiografica coronarica della stenosi del diametro luminale coronarico ≥ 50% e ≤ 70%.
Sebbene l'angiografia coronarica sia il "gold standard" per la valutazione dell'anatomia coronarica, ci sono ancora grandi limiti nel giudicare la gravità delle lesioni e nell'identificare la natura vulnerabile delle placche.
Considerando la diversità anatomica delle lesioni borderline, ci sono poche prove nella medicina basata sull'evidenza e il trattamento clinico tende ad essere empirico. Allo stesso tempo, l'intervento coronarico è invasivo e rischioso.
Quindi, come definire la lesione borderline, come valutare la lesione borderline e il suo significato, e se intervenire con la lesione borderline è uno dei problemi difficili che affliggono i medici interventisti.
Allo stato attuale, i metodi di valutazione del processo decisionale clinico per il trattamento delle lesioni coronariche borderline sono suddivisi in esami non invasivi e invasivi. Gli esami non invasivi includono principalmente test di esercizio sul tapis roulant, CTA coronarica e imaging di perfusione miocardica da stress. Gli esami invasivi includono FFR, IVUS e OCT.
1. Ispezione non invasiva
Il test di esercizio del tapis roulant è un metodo di esame non invasivo semplice, economico e relativamente sicuro. È ampiamente utilizzato nella diagnosi e nella valutazione della prognosi della malattia coronarica e di altre malattie cardiovascolari, ma è relativamente incline a falsi negativi e falsi positivi, il che richiede una valutazione completa da parte dei medici.
Pertanto, la nascita dell'imaging di perfusione miocardica da radionuclide da stress ha sopperito all'insufficienza del test di esercizio del tapis roulant. L'intervento interventistico deve essere effettuato per i pazienti il cui stress test suggerisce un'ischemia miocardica su vasta area.
L'arteria coronarica CTA è un metodo comune per l'esame clinico della malattia coronarica ed è di grande importanza per la diagnosi di malattia coronarica. La composizione della placca può essere riflessa dal valore CT: il componente di calcificazione ha il valore CT più alto, seguito dal componente della fibra e il componente lipidico ha il valore CT più basso.
Pertanto, i medici devono prestare attenzione a un basso valore TC. Negli studi generali, <30 HU è definita come una placca a bassa attenuazione (che si riferisce alla placca della componente lipidica con il valore CT più basso e la più facile da rompere).
Tuttavia, il valore CT della placca è influenzato da molti fattori, come l'agente di contrasto, il volume della placca, lo spessore dello strato, la tensione del tubo e così via. Inoltre, i valori CT delle placche lipidiche e delle placche fibrose si sovrappongono ed è difficile distinguerli utilizzando i soli valori CT. Pertanto, l'attuale ricerca si basa principalmente su procedure speciali per identificare quali placche sono placche a bassa attenuazione.
2. Ispezione invasiva
La riserva di flusso sanguigno coronarico frazionario (FFR) è il rapporto tra il flusso sanguigno massimo fornito al miocardio nell'area innervata dall'arteria coronaria della stenosi epicardica e il flusso sanguigno massimo fornito al miocardio quando la stessa arteria coronaria è normale. Il rapporto tra la pressione media nell'arteria coronaria distale e la stenosi e la pressione media nell'aorta all'orifizio dell'arteria coronaria.
• Se la lesione si trova nel tronco principale sinistro, il valore del punto di taglio è ≤ 0,8, si può considerare che è necessario un intervento;
• Se la lesione si trova nella parte distale o centrale del tronco principale, il valore del punto di taglio FFR ≤ 0,75 richiede l'intervento;
• Se la lesione è prossimale all'arteria discendente anteriore, è necessario l'intervento quando l'FFR può essere 0,76 o 0,78.
L'ecografia intravascolare (IVUS) può fornire in tempo reale le immagini della sezione trasversale del lume e della parete del tubo, misura esattamente il diametro e l'area della sezione trasversale del vaso sanguigno, e può identificare il grado di stenosi e le proprietà della placca delle lesioni critiche osservate sull'angiografia coronarica. In particolare, può mostrare chiaramente le caratteristiche delle lesioni alle aperture e alle biforcazioni che sono difficili da visualizzare mediante angiografia coronarica.
Il "consenso di esperti cinesi sull'applicazione dell'ecografia intravascolare nelle malattie dell'arteria coronarica (2018)" ha sottolineato: Le prime ricerche suggeriscono che per i tronchi principali non sinistri, inclusa l'arteria discendente anteriore sinistra, arteria circonflessa sinistra, arteria coronaria destra e lesioni prossimali del suo ramo principale, Trattamento interventistico I valori soglia per IVUS sono la stenosi dell'area> 70%, il diametro minimo del lume ≤ 1,8mm e l'MLA ≤ 4,0 mm².
I risultati della meta-analisi negli ultimi anni hanno dimostrato che il valore di cut-off IVUS per la terapia interventistica è MLA <2,8 mm² per lesioni diverse dal tronco principale sinistro e dal diametro del vaso di riferimento> 3mm; per lesioni con un diametro del vaso di riferimento <3mm, il valore di cut-off IVUS per la terapia interventistica Per MLA <2,4 mm².
Per la malattia principale sinistra, si ritiene generalmente che la MLA> 6,0 mm² nella malattia principale sinistra possa essere utilizzata come valore limite per ritardare la terapia interventistica.
Gli attuali studi clinici in Asia suggeriscono che MLA 4,5 mm² può essere utilizzato come soglia per giudicare se esiste un'ischemia, ma sono necessari più dati per dimostrarlo. Per i pazienti con una MLA da 4,5 a 6,0 mm², si raccomanda FFR per valutare l'ischemia.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) può ottenere una risoluzione spaziale di 4-16 μm, che ha una risoluzione spaziale intravascolare superiore a IVUS. Nell'identificazione di placche vulnerabili, OCT ha un importante valore clinico nell'identificazione dello spessore del cappuccio in fibra malata e della dimensione del nucleo lipidico.
Nel 2020, uno studio pubblicato su ACC Cardiovascular Imaging ha utilizzato OCT per eseguire l'imaging di ritracciamento di tre arterie coronarie epicardiche (RCA, LAD, LCX). Analizzando il tipo e la distribuzione della placca, si propone che quando la parete del tubo perde la normale struttura a tre strati, è definita come formazione della placca e l'area minima del lume (MLA) <3,5 mm² è definita come stenosi.
In base alle caratteristiche dell'immagine OCT, le placche sono divise in tre categorie: placche fibrose (FP), placche calcificate (FCP) e placche aterosclerotiche (FA). Tra questi, FA prende lo spessore del cappuccio in fibra di 80 μm come valore limite e può essere suddiviso in placca aterosclerotica con cappuccio in fibra spessa (ThCFA) e placca aterosclerotica con cappuccio in fibra sottile (TCFA).
Quando più tipi di placche appaiono nello stesso fotogramma dell'immagine, il tipo di placca con maggiore vulnerabilità (FP <FCP <ThCFA <TCFA) è il tipo di placca principale.
Nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni borderline, il vantaggio di OCT risiede nell'identificazione accurata di trombi, placche vulnerabili e lesioni minori come l'erosione intimale e le lacrime intimali.
Per riassumere, nella situazione attuale in cui la medicina basata sull'evidenza non è ancora sufficiente,LepuSuggerisce che dovremmo concentrarci sulla valutazione completa delle manifestazioni cliniche dei pazienti, combinare effetti interventistici immediati con benefici a lungo termine e superare vari esami non invasivi e invasivi. Viene effettuata una valutazione completa e sistematica delle lesioni borderline e vengono esclusi i pazienti con lesioni borderline che sono necessarie per l'intervento interventistico e possono avere benefici a lungo termine, e quindi vengono eseguiti interventi più mirati e ragionevoli.
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