1. L'approccio dalla parte anteriore del collo
La tecnica transorale assistita da endoscopio è un'alternativa minimamente invasiva al tradizionale metodo transorale anteriore per la chirurgia anteriore nell'area della giunzione midollare cervicale.
Le guaine dei nervi vascolari sono posizionate su entrambi i lati del canale di lavoro e le strutture viscerali sono posizionate medialmente rispetto al canale di lavoro, in modo simile al metodo microchirurgico standard. Il legamento longitudinale anteriore e il bordo antero-laterale del corpo vertebrale vicino sono entrambi coperti dall'estremità anteriore della manica funzionante. Di conseguenza, la microchirurgia tradizionale non può penetrare attraverso il gap intervertebrale senza rimuovere il disco intervertebrale.
Un trapano di macinazione, un trapano anulare, una micro-lama, vari tipi di pinze, ganci e elettrocoagulazione bipolare, così come l'osso superfluo, può essere utilizzato per rimuovere l'ernia del disco sotto l'endoscopio. L'area intorno al forame intervertebrale e all'interno del canale spinale può essere vista utilizzando questo approccio, ma l'area tra i peduncoli non è accessibile.
L'uso di un endoscopio nell'approccio cervicale anteriore ha un netto vantaggio rispetto ad altre parti della colonna vertebrale in quanto consente una decompressione più efficace del canale spinale e/o delle radici nervose (e persino l'arteria vertebrale) senza la necessità di discectomia, fusione intercorporea o artroplastica intercorporea.
Raramente è necessario eseguire il drenaggio o la frenata postoperatoria.
2. L'approccio dalla parte posteriore del collo
Il metodo e la tecnica sono identici al tipico approccio posteriore, ma l'approccio anteriore richiede un diverso diametro del tubo di lavoro e i numerosi dispositivi dell'endoscopio sopra indicati.
3. L'approccio dalla parte anteriore del torace
La chirurgia spinale può essere condotta con l'endoscopio o completamente sotto l'endoscopio con l'aiuto della toracoscopia e della mediastinoscopia, nonché di trocar e attrezzature uniche. I metodi toracoscopici possono essere utilizzati per eseguire procedure come la decompressione di un'ernia del disco toracico o la fissazione della placca anterolaterale.
L'uso della chirurgia toracoscopica per la discectomia toracica è stato originariamente descritto nel 1994 da Rosenthal et al. Nel campo della chirurgia spinale, la chirurgia toracoscopica video-assistita ha diverse applicazioni. La fissazione interna con la fusione dell'impianto intervertebrale, la ricostruzione della resezione del corpo vertebrale e la fissazione interna per stabilizzare la colonna vertebrale toracica sono tutti possibili con questo approccio.
4. L'approccio dalla parte posteriore della colonna lombare
(1) Approccio interlaminare
Questa procedura è paragonabile alla microchirurgia tradizionale. L'escissione limitata del flavum del ligamentum viene utilizzata per ottenere l'accesso al canale spinale e il rischio di danneggiare la dura o le strutture neurali è paragonabile a quello della microchirurgia. La facilità con cui questo metodo visualizza le strutture del canale posteriore del disco intervertebrale è determinata dall'angolo di entrata nello spazio interlaminare nella posizione sagittale, nonché dalla segmentazione della procedura.
Allo stesso modo, con questo approccio, è difficile visualizzare la regione tra i peduncoli e le strutture durali ventrali controlaterali. Quando la finestra interlaminare è troppo piccola, è spesso necessario rimuovere la porzione della lamina e/o il lato mediale della tuberosità per fornire un canale di lavoro regolare, soprattutto con l'endoscopio attuale che ha un grande canale di lavoro e un grande diametro esterno.
(2) Approccio posterolaterale
Questo è il metodo tranforaminale più popolare per rimuovere la proiezione del tessuto del disco e accedere al disco per varie procedure. Questa procedura viene eseguita con un angolo di 60 gradi rispetto al piano sagittale del corpo, con il forame inserito a livello del disco corrispondente. Il paziente potrebbe essere posizionato prono o sdraiato. La radice nervosa (in particolare nei casi di significativa perdita di altezza del disco) e le lesioni vascolari sono i due rischi intraoperatori più comuni.
Anche se non c' è crescita osteofita all'eminenza articolare, il bordo laterale dell'eminenza articolare superiore deve essere frequentemente rimosso per esporre completamente il forame, specialmente nei pazienti con archi corti. Inoltre, utilizzando questo metodo è possibile raggiungere solo il lato laterale dell'area epidurale ventrale.
(3) Approccio laterale distale o estremo
Con questa tecnica è possibile accedere allo spazio epidurale ventrale (eccetto il livello dell'arco intervertebrale), al forame intervertebrale e alla porzione laterale del forame intervertebrale. Il forame viene normalmente avvicinato con una piccola inclinazione al piano sagittale, un po 'meno di 90 °. Una puntura cutanea a livello dell'eminenza articolare viene eseguita nel piano coronale. In una posizione prona, il paziente si sdraia.
L'eminenza articolare è meno oscurata rispetto all'approccio posterolaterale, sebbene l'accesso all'area anteriore del canale spinale sia ancora problematico nei pazienti con peduncoli brevi e ampie ernie del disco. L'operazione comporta gli stessi rischi di un approccio laterale posteriore. A livello della colonna lombare superiore, aumenta il rischio di danno durale e di lesioni agli organi retroperitoneali. La TC preoperatoria o la risonanza magnetica è quindi essenziale per i pazienti della colonna lombare superiore per determinare l'architettura retroperitoneale del segmento operativo.
5. L'approccio dalla lombare anteriore
Le tecniche laparoscopiche consentono di eseguire una varietà di operazioni nella colonna vertebrale ventrale. Deblick ha condotto una fusione intercorporea L5-S1 laparoscopica nel 1992, mentre Obenchain ha eseguito una discectomia L5-S1 laparoscopica nel 1991. La fusione intervertebrale anteriore può essere impiantata a livelli L4-L5 e L5-S1 tramite laparoscopia. L'impianto della placca anteriore può essere eseguito utilizzando il metodo retroperitoneale della laparoscopia per ripristinare la stabilità della colonna anteriore.
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