1. Cos'è l'angiografia di sottrazione digitale?
L'angiografia a sottrazione digitale (DSA) è considerata il "gold standard" per l'imaging vascolare. Tuttavia, il DSA è una procedura invasiva con un rischio di complicanze, un tasso di deficit neurologico complessivo dell'1 % e un tasso dello 0,5% di deficit persistenti.
Le indicazioni diagnostiche per DSA includono la valutazione degli aneurismi nell'emorragia subaracnoidea quando CTA/MR è negativa, una valutazione accurata delle malformazioni artero-venose ed emorragia cerebrale di eziologia sconosciuta.
Le procedure interneurali endovascolari per DSA includono trombectomia meccanica per ictus acuto, avvolgimento di aneurisma, embolizzazione di fistola/malformazione artero-venosa, posizionamento di stent intracranico/extracranico, embolizzazione preoperatoria di tumori vascolari, e vasospasmo come complicazione del trattamento endovascolare dell'emorragia subaracnoidea della malattia.
L'angiografia di sottrazione digitale ha una vasta gamma di applicazioni cliniche. È adatto per la diagnosi clinica e la terapia interventistica minimamente invasiva in vari reparti come tumore, urologia, tratto respiratorio, tratto digestivo, cuore, cervello e periferico.
2. Come implementare l'angiografia di sottrazione digitale nell'imaging cerebrale?
La maggior parte degli angiogrammi cerebrali diagnostici vengono eseguiti in anestesia locale. Il cateterismo cerebrovascolare può essere eseguito utilizzando una vena transfemorale o occasionalmente un approccio transradiale o transbrachiale utilizzando la tecnica standard di Seldinger.
L'angiografia viene solitamente iniziata dall'arteria carotide interna (ICA). Il mezzo di contrasto può essere iniettato manualmente o attraverso una siringa a pompa. Una pompa automatizzata può essere utilizzata per iniettare da 15 a 20 ml di mezzo di contrasto a una velocità da 3 a 5 mL/s per l'angiografia di sottrazione digitale 3D, a seconda delle dimensioni e della posizione del catetere e dell'anatomia sottostante.
L'angiografia cerebrale convenzionale viene eseguita a velocità di fotogrammi di due o tre immagini al secondo, mentre per studi di AVM o patologia a flusso rapido, di solito si preferiscono i frame rate da 4 a 7 immagini al secondo o anche superiori.
Le macchine angiografiche dotate di rilevatori planari (FD) sono diventate lo standard per l'imaging neuroangiografico. Utilizzando questo dispositivo, non solo è possibile ottenere volumi di vasi 3D veloci di alta qualità (angiografia rotazionale 3D) ma anche immagini simili a TC del parenchima cerebrale (FD-CT), consentendo l'individuazione di emorragie intraparenchimali e subaracnoidee.
La DSA diagnostica è meno indicata a causa della qualità di CTA e MRA. Il DSA può essere utilizzato per risolvere discrepanze o risultati inconcludenti tra altri metodi non invasivi e come parte integrante delle procedure interventistiche endovascolari. L'angiografia di sottrazione digitale può essere un test utile per indagare ulteriormente sulla sospetta vasculite quando i metodi non invasivi producono risultati equivoci.
Quasi tutti i pazienti con emorragia subaracnoidea spontanea e CTA negativa richiedono ancora l'angiografia di sottrazione digitale per escludere aneurismi occulti o piccole fistole durali o piccole. Nei casi di emorragia intraparenchimale, il DSA fa spesso parte del workup diagnostico nei pazienti più giovani per rilevare potenziali malformazioni artero-venose (AVM) ed è fondamentale per gli interventi carotidi, in particolare per facilitare la recidiva dello stent carotideo. L'angiografia a sottrazione digitale ha anche un ruolo importante nell'angiografia preoperatoria e talvolta viene valutata nei tumori della lampadina giugulare, meningiomi, o altri tumori potenzialmente ipervascolari ed è spesso usato in combinazione con l'embolizzazione preoperatoria (se indicato), per ridurre la successiva perdita di sangue intraoperatoria.
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